RCP en mayores de un año

ENFERMERÍA INFANTIL. Valoración de los reflejos y sentidos especiales en el recién nacido.

ENFERMERÍA INFANTIL. Recién nacido prematuro.

Característias anatómicas y fisiológicas del recién nacido de pretermino.

Se le llama asi a todo niño que  nace antes de las 37 semanas de gestación, independientemente de  su peso. 

Factores que condicinan el nacimiento de un ´recién nacido prematuro

• Proceso mecánico: cuando son productos multiples, por malformaciones o traumatsimos.
• Infecciones o toxemias de la madre durante el embarazo, sífilis, cardiopatías, descompensación de la madre.
• Patología fetal, padecimientos congénitos , problemas inmunológicos.
• Procesos hemorrágicos: placeta previa, desprendimiento prematuro d la misma.
• Varios: multipariedad, edad avanzada o muy temprana de la madre.

Características del prematuro:

Cabeza (cabello, ojos, nariz, boca, pabellones auriculares, fontanelas):

• diámetro occipitofrontal menor de 11.5 cm
• perímtro cefálico menor de 33 cm
• fontales grandes e hipotensas
• cabeza  proporcionalmente grande respecto al cuerpo
• los cartílagos auriculares estan pocodesarrollados  y es fácil doblarles la oreja
• el cabellos es delgado y con textura de pluma y puede estar presente el lanugo en espalda y cara.
• los prominentes ojos estan cerrados.
• Las almohadillas de los labios son prominentes

Tórax:

• perímetro torácico menor de 30 cm
• flexibilidad del torax e inmadrez de os tejidos pulmonares

 Abdomen:

• Distención abdominal
• la ubicación del ombligo es mas cerca del pubis cuandomenos desarrollo existe
• los huesos de las costillas se sienten blands

Genitales:

• En el hombre los testículos no estan descendidos, las arrugas son mínimas y los testículos pueden estar en los conductos inguinales o la cavidad abdominl
• el clítoris de la recién nacida pretermino es predominante y ss labios mayores estan separados y escasamente desarrollados
• las tetillas estan poco desarrolladas

Miembros superiores e nferiores:

• longitud del pie menor de 7 cm
• las plantasde los pies tiene más turgencia y quiza mas arrugas finas
• actitud relajada con los miembros más extendidos
• las palmas de las manos y las plantas de los pies tiene pliegues mínimos por lo que parecen lisas
• escaso desarrollo muscular

Piel:

• es de color rosado intenso lisa y brillante (puede haber edema)
• tiene vasos sanguíneos de poco calibre claramente visibles bjo la epidermis delgada y transparente
• panículo adiposo escaso
• fascie de anciano
• las uñas son muy pequeñas  y logracubrirel dedo
• mayor superficie cutanea (perdida calorica mayor)
• la ictericia es precoz, intensa y prlongada

Aparato respiratorio:

• fragilidad respiratoria acompañada de cianosis, llanto débil
• escasa capacidad de contracción de lomusculos respiratorios, determina las pocas posibilidades de expulsar flemas y moco bronquial
• la flexibilidad del torax y la inmadurez de los tejidos pulmonares y el centro regulador de la respiración originan respiraciones periódicas e hipoventilación, con periodos frecuentes de apnea 

Sistema cardiovascular:

• frecuencia cardiaca alta  (taquicardia hasta 200pulsiones por min.)
• tendencia a hipotensión (hasta 70 lalatidos or min.)
• son frecuentes los soplos funcionales y transitorioso
• cuadro característico persistencia de ducto arterioso

Aparato gastrointetinal:

• deficiencias nutricionales y endócrinas
• dificultadesmotoras, sus movimientos de succión y deglución son torpes y débiles, por lo que se facilita la regurgitación
• la digestión de la grasa esta limitada por deficiencia de absorció, y facilmene cae en hipoglucemia
• movimietos peristálticos debiles
• en ocasiones se comprueba la retención de meconio

Sistema neurológico:

• inmadurez neurológica
• disminuidos signos neurológicos
• ausente, débil, ineficaz para el reflejo de succión y deglución
• inactivo, inmovail
• labilidad térmic:tendencia hacia la hipotermia o hipertermia
• influye el medio ambiente por inmadurez de los centros termorreguladores

Sistema hematopoyetico:

• tendencia a hemorragias, debido a la fragilidad capilar aumentada por escases de tejido elástic, ocasionada por una poca reserva de complejo vitamínico C indispensable en la elaboración de colágenointercelular.
• deficiencias hematológicas:es frecuente la anemia por encontrarse reducidas las cifras de eritrocitos, leucocitos y hemoglobina
• desequilibrio hidroelectrolítico
• deficiencia de eritropoyetina

Sistema inmunológico:

• suceptible a las infecciones por inmadurez fisiológica, no puede mantener la temperatura corporal y tiene una capacidad limitada para excretar los solutos en la orina
• baja tasa de IgG
• carencia de IgA e IgM
• esta disminuido la fagocitosis y la capacidad bactericida de los leucocitos y la respuesta inflamatoria
• la proteccón de la barreras epidérmicas y mucosas no es satisfactoria

Sistema músculo- esquelético:

• los músculos carecen de tonicidad
• pesa 2000 a 1000 g
• talla menor de 47 cm
• escasa contracción
• los huesos del cráneo son blandos
• los relieves óseos hacen resalte
• fuerza muscular mínima

ANATOMIA. Constitución general del esqueleto.

Examinando el esqueleto, llama la atención en primer lugar, una columna ósea situada en la línea media y plano posterior del tronco formada por la superposición de huesos similares (vertebras). En su extremidad superior ese eje óseo se ensancha considerablemente para formar el cráneo, mientras en su extremidad inferior se estrecha para terminar en el cóccix. (figs. 1 y 2)

A los lados de la parte media de dicha columna, se desprenden unos arcos óseos (costillas), cuya extremidad anterior va a fijarse por medio de cartílagos al esternón, constituyen una verdadera caja, llamada torax. Su parte superior está limitada a cada lado por dos huesos. omóplato y clavícula, que constituyen la cintura torácica. De ésta parte, a ambos lados, una serie de huesos articulados entre sí, que constituyen el esqueleto de los miembros superiores.

En la parte de la columna vertebral se articulan, uno a la derecha y otro a la izquierda, dos huesos planos y grandes que constituyen la cintura pélvica o pelviana, a cuyos lados  se implantan los huesos que forman el esqueleto de los miembros inferiores.

El esqueleto del individuo adulto está formado por 208 huesos, sin contar los huesos supernumerarios llamados huesos wormianos del cráneo y huesos sesamoides, situados en los pies y en las manos.

Se ha acordado comparar los huesos con formas geométricas y clasificarlos, atendiendo a su forma general, se pueden clasificar en tres tipos:

1. Huesos largos, en los que un eje, el longitudinal, predomina sobre los otros dos. Los huesos de esta clase están constituidos por un cuerpo o diáfisis que termina en ambas estremidades por formaciones más o menos voluminosas o epífisis.

2. Huesos cortos, en los que las tres dimensiones son más o menos iguales, como sucede con las vertrebras, los huesos del carpo y metacarpo.

3. Huesos planos, en los que dos de sus dimensiones predominan sobre la otra, presentando generalmente dos caras o dos o más bordes.

Algunos autores agregan un cuarto tipo de hueso: huesos irregulares, como el esfenoides, las vertrebras, etc.

En el cuerpo de un hueso como sus extremidades, se presentarn accidentes de doversa índole, qie se describen acontinuación:

Las eminencias o apófisis son salientes de forma muy variable, pueden ser articulares, que sirven para la articulación de otros huesos, y no articulares, cuya forma, muy diversa, da origen a tuberosidades, gibas, espinas, crestas, etc.

En la superficie de los huesos también existen cavidades. Unas son articulares y sirven para contener las eminencias de otros huesos, y otras son no articulares. Entre éstas hay varias clases: cavidades de inserción: sirve para dar inserción a músculos o tendones. Cavidades de recepción: se presentan bajo forma de canaladuras o surcos para contender tendones o vasos sanguíneos, o bien, bajo forma de fosas que albergan órganos, como los globos oculares o los lóbulos cerebelosos, etc. Cavidades de ampliación: que comprenden los senos y celdillas ahuecadas en diversos huesos.

Hay además, en los huesos, orificios y canales óseos, los primeros dan paso a formaciones nerviosas o vasculares comprendiendo los orificios y conductores nutricios que se encuentran en los huesos largos, adoptando en el  miembro superior una trayectoria convergente hacia el codo y en el miembro inferior divergente desde la rodilla.

                                                                                                                                                                     Tratado de Anatomia Humana. 1-2.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA. Osteologia.

La Osteología es la parte de la Anatomía que estudia el sistema formado por los huesos. Para estudiar los huesos se utilizan esqueletos o piezas sueltas. El esqueleto de estudio pueden ser natural o artificial. Es natural cuando los huesos están unidos entre sí, conservando sus elementos naturales: ligamentos, cápsula, sinovial, meniscos,etc. Estos órganos articulares tienen el inconveniente de perder rápidamente su forma y consistencia y además no permiten ver las superficies articulares.Por eso se prefiere el esqueleto artificial.

DESARROLLO Y CRECIMIENTO DE LOS HUESOS

Recibe el nombre de osteogénesis u osificación el conjunto de fenómenos histiológicos, fisiológicos y anatómicos que conducen a la formación y crecimiento de los huesos hasta que éstos alcanzan la morfología y constitución que presentan en el adulto.

Los huesos inician su formación de tres maneras: en medio conjuntivo, en medio cartilaginoso y en medio perióstico.

En medio conjuntivo y cartilaginoso.Inicia con la aparición de fibrillas conjuntivas que no son si no la materia colágena, alrededor de los cuales se agrupan células conjuntivas o trabéculas cartilaginosas que más tarde son las trabéculas de la osificación, para pasar a la segunda etapa del proceso que consiste en la impregnación de elementos de estas trabéculas por una substancia preósea denominada oseína, resultantes de las sales calcaréas que llevan los vasos sanguíneos y que es depositada en el interior de las células, iniciándose la aparición de osteoblastos u osteocitos, produciéndose la transformación del citoplasma que de basófilo pasa a ser acidófilo, cuyo cambio se va haciendo progresivo, de tal manera que las trabéculas calsificadas se superponen paulatinamente constituyendo así el crecimiento del huesos.

En cualquier caso los procesos de osificación se deben a la actividad de capas de células embrionarias, muy vascularizadas, que se hallan en relación con las membranas fibrosas indicadas: reciben el nombre de capas osteógenas. Éstas emiten yemas, en forma de tubos irregulares en cuyo centro se encuentra un vaso sanguíneo. Cuando se trata de un hueso de cartílago,  las las células embrionarias que tienen marcadas actividad fagocitaria van reabsorbiendo a su paso la substancia cartilaginosa y las células del cartílago primitiva. la osificación propiamente dicha comienza por la colocación de las células embrionarias  (los futuros osteoblastos) en las yemas en capas concéntricas, comenzando por el exterior, alrededor del vaso sanguíneo central. Entre las células embrionarias se va depositando la substancia ósea, constituida por una mezcla de osteína y de sales calizas. En consecuencia cada yema de la capa osteógena origina un sistema de Havers. Al principio los diversos sistemas de Havers permanecen, en los huesos de cartílago, separado por substancias cartilaginosa, pero esta no tarda en incrustarse de sales calizas y transformarse en substancia ósea.

Los cartílagos embrionarios que han de formar los huesos  de cartílago tienen ya la forma aproximada de estos. Derivan de porciones de tejido conjuntivo embrionario. Por ello se dice que el esqueleto de este tipo pasa por tres fases o estados: mucoso o conjuntivo, cartilaginoso y óseo o definitivo. Se da el nombre de centros o puntos de osificación a los lugares donde esta comienza y de donde va irradiando el proceso el proceso de osificación en las membranas conjuntivas o en los cartílagos primitivos.

En los cartílagos donde han de originarse huesos largos la primera manifestación de osificación se produce al formarse hacia la parte media de la diáfisis un anillo óseo superficial que se va engrosando hasta alcanzar el centro del cartílago, al mismo tiempo que crece en direcciones a ambas extremidades. Poco después en una de las epífisis del cartílago aparece un nuevo punto de osificación que aumenta con mayor rapidez hacia la superficie, antes de alcanzar el proceso de osificación se detiene dejando en la misma una delgada capa de cartílago primitivo. Más tarde se origina otro punto de osificación en la epífisis opuesta que crece de manera análoga. Las tres zonas óseas así formadas, una larga o diafisaria y dos casquetes epifisarios, permanecen separadas durante un tiempo largo por dos diseos cartilaginosos llamados cartílagos de conjugación  o cartílagos diafisoepifisarios.

Los cartílagos de conjugación tiene una superficie epifisaria y otra diafisaria que pueden estar erizadas de salientes o ser más o menos lisas. Poseen un espesor variable que fluctúa entre 3 y 4 mm y se aprecian con claridad en las observaciones radiográficas: En los cortes longitudinales del hueso, dicho cartílago presenta una delgada capa epfisaria de cartílago hialino de color grisáceo y aspecto granuloso; por debajo de esta se observa una capa estriada, constituida en su mayor parte por cartílago degenerado por la invasión de abundantes yemas osteógenas (zona de degeneración); finalmente, ya en la superficie diafisaria, se encuentra una capa caracterizada por abundantes depósitos de substancia ósea (zona de ostegénesis).

El papel fisiológico de los cartílagos de conjugación es muy importante, pues por un lado mantienen unidad diáfisis y epífisis  y por otro lado su actividad produce el crecimiento en longitud de los hueso largos, por lo que se les ha denominado también cartílagos de crecimiento. En efecto, los condroblastos que forman el cartílago de conjugación, proliferan activamente por lo que tienden a aumentar el grosor, pero al mismo tiempo sus superficies especialmente la diafisaria, van siendo invadidas por los procesos de osificación. El resultado es que el cartílago conserva aproximadamente el mismo grosor  en tanto que la diáfisis aumenta continuamente en longitud. cuando los cartílagos  de conjugación, sin un aumento de grosor proporcional, son invadidos por los procesos de osteogénesis, termina el crecimiento longitudinal del hueso.

La osificación de los cartílagos de conjugación y por consiguiente la suspención del crecimiento longitudinal de los huesos correspondientes es variable según los huesos que se trate, pero se verifica comúnmente entre los 15 y los 25 años de edad. No obstante, ese fenómeno puede realizarse más precozmente  o tardíamente cuando existen ciertas perturbaciones endocrinas o metabólicas.

Medulización del hueso.A medida que se desarrollan las trabéculas óseas en el hueso endocondral, tratándose de huesos largos, se verfica que su parte central una reabsorción osteoclástica, mediante yemas conjuntivasculares, que termina por formar cavidades. Estas crecen, tanto en sentido transversal como longitudinal; en este último sentido alcanzan hasta las cercanías del cartílago de conjugación. El resultado de estos procesos es la constitución del canal medular, ocupado por la médula ósea.

MATERNO-INFANTIL. Citología Vaginal (exfoliativa).

El cáncer cérvico uterino ocupa el primer lugar en incidencia causada por tumores malignos y el tercero en mortalidad relacionada con las neoplasias malignas en la población en general. En la población femenina el cáncer cérvico uterino es la primera causa de muertes por neoplasias malignas, particularmente en el grupo de 25 a 64 años de edad. Debido a la incidencia de esta enfermedad se le considera un problema de salud pública, y se han establecido campañas para la detección oportuna y temprana a través de estudios citológicos ó Papanicolaou.

Citología cervical vaginal, también conocido como Papanicolaou es la toma de las células del endocérvix y exocérvix. Es uno de los métodos para detectar en etapas tempranas en cáncer cérvico uterino.

Objetivo:

Reducir los índices de morbimortalidad y detectar oportunamente factores de riesgo.

Mobiliario, equipo y material indispensable para tomar la muestra.

1. Espejo vaginal (desechable).
2. Espátula de Ayre ó abate lenguas.
3. Cepillo colector endocervical.
4. Guantes desechables.
5. Laminillas portaobjetos.
6. Fijador en aerosol, o alcohol del 96° en vaso de Koplick.
7. Lápiz marcador con punta de carbón.
8. Formatos de registro y maquina de escribir.
9. Libreta de control, archiveros, tarjeteros.
10. Gradillas para transporte de laminillas portaobjetos.
11. Mesa de exploración y lámpara de chicote.
12. Banco giratorio.
13. Cubeta de acero inoxidable.
14. Contenedor para deshechos.

Indicaciones a la usuaria de cómo debe presentarse para poder tomar la muestra.

La Norma oficial mexicana para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino señala como requisito "consentimiento informado de la mujer", y que no esté menstruando, eliminándose otra barreras de los servicios y de las usuarias.

Las Instituciones de salud señalan las siguientes indicaciones:

• No haber tenido actividad sexual 24 hrs. previas al estudio.
• No aplicarse óvulos, ni medicamentos vaginales 24 hrs. previas al estudio.
• Baño sin aseo vaginal antes de asistir al examen.
• La toma está indicada 8 días antes o después de la menstruación contando a partir del último día.
• No haberse efectuado exploración ginecológica previa al estudio.
• Señalarle a la usuaria que no es un procedimiento doloroso.

Procedimiento para tomar la muestra:

1. Preparar el equipo y material necesario.
2. Preparación psicológica de la usuaria.
3. Llenar el formato de solicitud y reporte de resultado de citología cervical, cuidar que el registro de los datos se haga en forma adecuada.
4. Poner en la laminilla las iniciales de la paciente.
5. Solicitar a la usuaria que se coloque la bata y se suba a la mesa de exploración.
6. Colocar a la mujer en posición ginecológica.
7. Colocar la luz de tal forma que permita visualizar el campo donde se hará la toma.
8. Inspeccionar la zona perineal buscando la presencia de secreciones, sangrado cicatrices e irritación.
9. Tomar el espejo sosteniéndolo con los dedos índice y medio de la mano (derecha ó izquierda).
10. Separar los labios y decirle a la mujer que puje.
11. (Si observa que la vagina esta seca debe lubricarse el espejo con solución fisiológica). Insertar el espejo a través del canal vaginal en forma oblicua manteniendo las valvas cerradas y evitar hacer presión en uretra y clítoris, esto se logra haciendo un poco de presión con el mismo espejo.
12. Una vez que haya entrado hasta la mitad del canal cervical girar el espejo a posición horizontal, abrir las valvas y localizar el cuello. (fig.)
13. Observar la mucosa vaginal, color, irritaciones y secreciones. Si las secreciones son amarillo verdoso y de mal olor sugiere tricomonas, si es cremosa y blanca puede corresponder a monilias.
14. Continuar introduciendo el espejo hasta que las valvas superior e inferior esten situadas en los fondos de saco anterior y posterior, ya visualizado el cuello ajustar el tornillo para que las manos queden libres y poder trabajar.
15. Inspeccionar las características del cuello, forma tamaño, color, erosiones, pólipos, desgarros.
16. Para que la muestra sea adecuada siempre debe tomarse del Cérvix uterino en la unión escamo columnar (unión del epitelio endocervical con el epitelio exocervical) se identifica porque la coloración del primero es mas clara. En ocasiones no es posible visualizarlo porque está dentro del canal endocervical, principalmente en mujeres de 40 años ó más.
17. Para la citología cervical se efectúa una doble toma que proceden del: a) canal endocervical. Se hace una toma endocervical mediante raspado o cepillado del canal. Se utiliza un citobrusch (cepillo colector endocervical) o un hisopo con aplicador y se realiza un movimiento de rotación de 360° en sentido contrario a las manecillas del reloj. (fig.). La toma endocervical: se extiende en la parte más próxima a la identificación (portaobjetos) y en dirección horizontal, inclinando las cerdas ligeramente y girándolas hacia la izquierda.
18. b) Exocercix: Esta toma se realiza con un abate lenguas o con una espátula de Ayre, que se apoya sobre el cuello y se realiza un movimiento de rotación alrededor del orificio cervical externo 360° en sentido de las manecillas del reloj. (fig.). La toma exocervical: Se coloca al lado de la anterior y en la misma dirección.
19. Extensión y fijación: Se identifica previamente un portaobjetos (laminilla) y, una vez efectuada la toma se realiza rápidamente su extensión y fijación. se hace resbalar el abate lenguas o la espátula de Ayre, el cepillo sobre el portaobjetos bien desengrasado una sola vez y en un solo sentido evitando los movimientos de vaivén que pueden altera los elementos celulares. Fijar las muestras con alcochol de 96° o con aerosol mediante rociado fino y uniforme a una distancia aproximada de 15 a 20 cm, recorriendo de izquierda a derecha y viceversa toda la superficie del material extendido, se deja secar al aire por 7 minutos.

La muestra se extiende en el portaobjetos con la siguiente secuencia. (fig.)

20. Retirar el espejo en la misma forma que se colocó e informar a la usuaria cuando regrese por los resultado.

Casos que deben referirse al médico:

• Mujeres que presentan ulcera, erosiones, o sintomatología sugestiva de infección vaginal.
• Mujeres en las que se observan quistes o pólipos.

Cuestiones a recordar:

• El uso del cepillo colector endocervical está contraindicado en la mujer embarazada y en aquellas con cervicitis evidente. En los casos anteriores la toma se hará con hisopos y en forma suave.
• En pacientes con secreciones abundantes o incluso sangre, debe antes de tomarse la muestra limpiarse el cuello con una gasa.
• La unión escamocolumnar es el sitio donde aparece habitualmente el carcinoma.

Factores de riesgo para el cáncer del cuello del útero:

• Mujer en el grupo de 25 a 64 años.
• Inicio temprano de relaciones sexuales antes de los 18 años.
• Múltiples parejas sexuales.
• Infección cevical por virus del papiloma humano.
• Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual.
• Tabaquismo.
• Deficiencia de folatos y vitaminas A, D, E y D.
• Nunca haberse practicado el estudio citológico.

Periodicidad del estudio:

• Las pacientes con reporte de resultados negativo a cáncer deben citarse en 1 año, al tener dos resultados negativos consecutivos se citará en 3 años.
• las pacientes de 60 años y más con dos resultados negativos consecutivos en los últimos 5 años deben enviarse con el médico para que indique la conducta a seguir.
• Las mujeres que presentan infección por virus del papiloma humano, displasias o cáncer serán objeto de seguimiento en una clínica de displasias.

Definiciones:

Pólipo: Tumor blando generalmente pediculado que se desarrolla en una mucosa a expensas de alguno de los elementos de ésta. (fig.)

Ectoprion: Ek=fuera Tropion= volver. Eversión de la mucosa del cuello uterino.
Leucoplasia: Afección inflamatoria de la mucosa.

Cáncer: Tumor maligno en general, es la pérdida de control del crecimiento y división de las células que pueden invadir y destruir estructuras adyacentes y propagarse a sitios alejados para causar la muerte.

Displasia: Anomalía de desarrollo con pérdida de la estructura del epitelio, con alteraciones en la morfología de sus componentes celulares.

Neoplasia: formación de tejido nuevo de carácter tumoral.

NIC: Neoplasia intraepitelial cervical.

Carcinoma in situ: Lesión en la que todo el epitelio o la mayor parte de él muestra el aspecto celular del carcinoma: No hay invasión del estroma subyacente.

Colposcopía: Procedimiento exploratorio instrumentado, en el que se emplea un aparato con sistemas ópticos de aumento, a través del cual se observa la vulva, vagina y cérvix uterino, visualizándose en éste último las condiciones de su epitelio al cual se le puede realizar tinsiones de orientación diagnóstica.

SEGURANYES. G. (1993). Enfermería Maternal. Masson- salvat. Barcelona.

MATERNO-INFANTIL. Cambios físicos en la mujer embarazada.

CAMBIOS EN EL SISTEMA REPRODUCTIVO.

Útero

El útero es un órgano pequeño, semiforme, piriforme, que pesa alrededor de 60g. Al finalizar la gravidez es una cápsula lusculae de delgadas paredes que alcanza a pesar 1kg y contiene al feto, la placenta y el líquido amniótico.

Su expansión es resultado del crecimiento de las células musculares ya existentes (hipertrofia) y la formación de nuevas células (hiperplasia).

Los requerimientos de riego sanguíneo del útero se incrementan. El útero crece gracias a los estrógenos y la progesterona.

El útero es palpable:

• A los 3 meses (12 semanas) en la sínfisis.
• A los 5 meses (20 semanas) en el ombligo.
• A los 9 meses (40 semanas) cerca de la apéndice xifoides.

Circulación: al término del embarazo, 1/6 del volumen sanguíneo de la madre se encuentra en el útero. El aumento en la vascularidad satisface las necesidades de oxígeno de l útero y del feto en desarrollo.

Contracciones: al principio del embarazo se presentan contracciones uterinas irregulares e indoloras; a medida que progresa la gestación, estas contracciones son plapables y se detectan con facilidad. Contribuyen al transporte de sangre de la placenta al feto.

Cervix.

Aumenta su vascularidad y suavidad, estos ajustes lo preparan para el adelgazamiento (borramiento) y la dilatación de su abertura, que son necesarias para que el niño pueda salir del útero al momentode nacer.

El reblandecimiento del cervix se debe a:

• La intervención de las hormonas que provocan un aumento del riego sanguíneo.
• Al aumento de las secreciones de las glándulas cervicales, las cuales forman un tapón de moco en el canal cervical el cual actúa como barrera para evitar la entrada de microorganismos al útero. El tapón es explusado de la vagina durante el trabajo de parto.

Ovarios.

Durante la gravidez, los folículos de los ovariossuspenden su proceso de maduración. Deja de producirse la ovulación , mientras que el cuerpo amarillo perdura aproximadamente hasta la décima semana y fabrica estrógenos y progestérona para mantener el embarazo hasta que la placenta se desarrolle y lo sustituya.

Vagina.

Los cambios que se producen en la vagina la preparan para la enorme distención que será necesaria para la explusión del feto. La proliferación de células y la hiperemia del tejido conjuntivo de la vagina hacen que las paredes vaginales se hagan más gruesas y se vuelvan plegables y extensibles. Mientras la mucosa engruesa, las rugas vaginales se hacen más prominentes. El flujo vaginal aumenta y muestra un mayor contenido de glucógeno, lo que representa un mayor riesgo de infección. Disminuye el pH y su acidez evita la proliferación de bacterias.

Mamas.

Varias hormonas intervienen para la lactancia, incluyen estrógenos, progesterona, prolactina y la hDL. Los senos aumentan de tamaño debido a la congestión vascular, presenta sensibilidad y dolor. Los pezones se agrandan, oscurecen y yerguen, las glándulas de Montgomery se hacen más prominentes para lubricar y proteger al pezón cuando inicie la lactancia. La secreción de calostro comienza en etapas tempranas del embarazo (hacia la décima semana de gestación hasta el tercer día del puerprio cuando se inicia la producción de leche). La lactancia comienza al bajar los niveles de estrógenos y progesterona después de la expulsión de la placenta, lo cual provoca un aumento de prolactina.

CAMBIOS EN EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO.

Los principales cambios son:

Aflojamiento de las articulaciones provocado por hormonas y la adaptación de la postura causada por el desarrollo del útero. Las articulaciones pélvicas se relajan por la influencia de la relaxina.
Cambios en la forma de caminar que asemeja la de un pato, pues al aumentar el volumen del útero, el centro de gravedad de la mujer se proyecta hacia adelante. Se produce una lordosis (curvatura de la parte baja de la columna vertebral), lo cual puede causar marcha insegura y dolor de espalda. (fig).

Podría causar una diastasis de los musculos rectos del abdomen (debido a lestiramiento).

Podría promoverse el síndrome del túnel del carpo (dolor y adormecimiento u hormigueo en manos y muñecas), debido a el aumento de peso y el edema lo que origina compresión del nervio mediano sobre todo alrededor de la muñeca.

CAMBIOS EN EL SITEMA CARDIOVASCULAR.

Se observan cambios profundos, los cuales son esenciales para proporcionar oxígeno y nutrientes al feto en desarrollo y al útero en crecimiento.

Cambios anatómicos:

Aumento de tamaño de corazón o hipertrofia del miocardio (fig.).

• Aumento del volumen sistólico o cantidad de sangre expulsada en cada latido.
• El corazón se desplaza por la elevación del diafragma (el corazón gira hacia adelante y a la izquierda), lo cual puede provocar palpitaciones, arritmias benignas y soplos sistólicos. Sin embargo el soplo se considera patológico.




• Aumento del gasto cardiaco en un 30 a 50% para cubrir las demandas del útero en crecimiento y e la oxigenación del feto.




• Aumento del riego sanguíneo en la piel, lo cual provoca calor, piel humeda y congestión nasal.




• Aumento del riego sanguíneo renal. Se mejora la eliminación de productos de deecho, tanto de la macre como del feto.




• Aumento de la frecuencia cardiaca aproximadamente en 10 pulsaciones por minuto, aumenta el volumen sistólico (cantidad de sangre expulsada en cada latido). Esto significa que en cada latido tiene que expular más sangre, por lo que el período de reposo (diástole) se hace más breve.




• Aumenta el volumen sanguíneo de 30 a 50%, esto sucede en las primeras etapas de la gestación, alrededor de la décima semana alcanzando su máximo en la semana 34. Ayuda a hidratar los tejidos de la madre y el feto.
  
• Incrementa en volumen plasmático y de eritrocitos. El volumen plamático aumenta más que el de los glóbulos rojos, lo que provoca una disminución de hemoglobina y el hematócrito (hemodilución o "amenia fisiológica"). Es generalmente aceptado que la hemoglobina no debe ser menor a 11g/dl y el valor del hematócrito no menor a 35%. Si estos valores quedan por debajo de los límites arbitrarios mínimos, se considera que la mujer padece de anemia por deficiencia de hierro. En forma rutinaria, seadministran por vía oral de 60 a 80 mg/ día de suplemento de hierro. La dosis terapeútica es de 120 a 140 mg/ día.
• Aumento del recuento leucocitario (+ a 15 000 en promedio, rango normal 5 000 y 10 000). Este incremento protege contra infecciones.
• Incremento de los factores de coagulación de la sangre, lo que proporciona un mecanismo rápido de coagulación en el sitio de la placenta cuando ésta es expulsada. Sin embargo, aumenta el riesgo de embolia posparto; por tanto se pide a las mujeres que caminen frecuentemente despúes del alumbramiento.

CAMBIOS RELACIONADOS CON EL SISTEMA VENOSO.

• Presión venosa femoral. El útero crecido ejerce presión sobre las venas de las extremidades inferiores lo que puede causar acumulación de sangre en las piernas, por eso debe orientarse a la mujer embarazada no permanecer tanto tiempo sentada o parada durante períodos prolongados, y no sentarse con las piernas cruzadas ya que esto provoca que disminuya el flujo sanguíneo venoso. la compresión ejercida por el útero grávido sobre la vena cava inferior durante el tercer trimestre puede dismunuir el gasto cardiaco; por lo que se debe recomendar a las embarazadas reposar sobre su lado izquierdo.
• Puede presentarse hipotensión en posición supina. Cuando una mujer en la segunda mitad del embarazo yace sobre su espalda, la vena cava queda comprimida hasta cierto punto , provocando el síndrome de hipotensión supina (fig.), pues la presión venosa de retorno se reduce por la presión que ejerce el útero ocupado sobre la vena cava inferior. Esto disminuye la sangre que regresa al corazón, en consecuencia se produce una reducción del gasto cardiaco e hipotensión, si esto se prolonga la futura madre puede presentar síntomas de choque incluyendo mareos, lipotimia, pulso rápido, piel húmeda, nauseas, vómito y baja presión sanguínea. Estos trastornos pueden comprometer al feto. Si la madre yace sobre su lado izquierdo (la vena cava esta del lado derecho), el flujo venoso de retorno vuelve a tener una presión adecuada.
  
• Hipotensión ortostática. La disminución del gasto cardiaco que puede ocurrir cada vez que la madre se pone de pie despuéss de haber estado recostada, se conoce como hipotensión ortostática y es causada por la disminución del retorno venoso.

• Venosas varicosas. La obstrucción del retorno venoso por el útero grávido y la relajación del músculo liso que provoca la progesterona, causa venas varicosas en la vulva y la región anal (hemorriodes)que generalmente disminuyen después del embarazo.
• Presión sanguínea. Debe permanecer constante. Durante el segundo trimestre, hay un ligero descenso, esto se debe a:

1. Vasodilatación en respuesta a la progesterona
2. Disminución en la resistencia vascular
3. La adición de la unidad uteroplacentaria maternofetal, la cual proporciona una mayor área de circulación.

La elevación de la presión sanguínea durante el embarazo indica trastorno hipertensivo potencial. El limite arbitrario es de 140/90 mmHg, las mujeres que rebasen estos límites requieren mayor atención.

CAMBIOS EN EL SISTEMA RESPIRATORIO.

La cicunferencia torácica aumenta debido al relajamiento de los ligamentos (debido a la progesterona) y a la protrusión de las costillas inferiores.

Elevación del diafragama hasta 4 cm en la última parte del embarazo, la capacidad pulmonar permanece inalterada.

La inhalación aumenta (mayor aporte de oxígeno), incremeto en la espiración (facilita la eliminación de CO2).

La respiración cambia de abdominal a torácica a medida que avanza el embarazo.

Disnea (falta de aire) se relaciona con una mayor sensibilidad del sistema respiratoriodebida a la acción de la progesterona. También esta relacionada con la presión que ejerce el útero sobre el diafragma.

Epistaxis. Las hemorragias y la congesíón nasal. Se cree que es por el aumento de vascularidad producida por incremento de estrógenos. Modificación de la voz, se adquiere un tono de voz más bajo por el aumento del tamaño de las cuerdas vocales por un aumento de progesterona.

CAMBIOS EN EL SISTEMA GASTROINTESTINAL.

Cavidad bucal: sangrado de encías (reblandecimiento de las encías por aumento de estrógenos). Aumento de sed y apetito lo que facilita el crecimiento del feto y útero. Aumento en la producción de saliva cuya etiología se desconoce. En la primera parte del embarazo son comunes las naúseas y el vómito, se cree que es por una elevación de estrógenos.

Disminuyen los movimientos peristálticos del tracto gastrointestinal (debido a la progesterona). Con el relajamiento del esfínter esofágico inferior, el contenido gástrico puede subir por el esófago y provocar agruras (fig.).

Con la pérdida del tono muscular liso, el tiempo de vaciamiento de los intestinos se hace más lento, hay mayor absorción de agua por lo que surge el estreñimiento.

Cambios metabólicos: se altera el metabolismo de los carbohidratos, lo cual facilita al feto el acceso a una fuente de alta energía en forma de glucógeno. El metabolismo de las grasas: con lo que facilita el crecimiento fetal y se proporciona a la madre reservas para la lactancia.

CAMBIOS EN EL SISTEMA URINARIO

El útero comienza agrandarse, ejerciendo presión el la vejiga lo que aumenta la frecuencia de la micción. Más tarde al asentarse el feto en la cavidad pélvica vuelve a presentarse esta mayor frecuencia. Es probable que se observe dilatación del riñon y uréter del lado derecho y la estasis de orina en los uréteres eleva el riesgo de infección urinaria.

Al aumentar el flujo sanguíneo renal, las sustancias son eliminadas con más eficiencia. Al disminuir el funcionamiento del múscul0 liso, se reduce n los movimientos peristálticos necesarios para propulsarla orina de los riñones a la vejiga, lo que pone a la paciente en riego de infección. Debido a ello, las mujeres embarazadas deben ser animadas a beber ocho vasos de 240 ml de líquido al día.

MATERNO-INFANTIL. Cambios fisiológicos en el organismo durante el embarazo.

Los cambios fisiológicos durante el embarazo tiene dos fuentes principales: los cambios en el sistema endocrino y los cambiso físicos del cuerpo.

CAMBIOS EN EL SISTEMA ENDOCRINO.

A continuación se destacarán las principales hormonas y su influencia.

Las hormonas son esenciales para mantener el embarazo , al principio la mayoría de ellas se produce en el cuerpo amarillo y más tarde en la placenta. El cambio más relevante es la adición de la placenta como órgano productos de grandes cantidades tanto de estrógenos como de progesterona.

Gonadotropina coriónica humana. Se produce desde el inicio del embarazo hacia el día 14, la secreta el tejido trofoblástico. Ella estimula la producción por el cuerpo amarillo de progesterona y estrógenos que mantienen el embarazo hasta que la placenta se ha desarrollado lo suficiente para cumplir esa función.En los análisis de embarazo la presencia de hCG confirma que una mujer esta en cinta.

Lactógeno placentario humano (hPL). Esta hormona es segregada por la placenta y afecta el metabolismo de la glucosa y de las proteínas, permite que haya más proteínas disponibles para cumplir las necesidades del feto y de la madre. Tiene efecto diabetógeno sobre la madre: un incremento de la glucosa estimula al páncreas para que produzca más insulina , lo que puede causar un efecto de "agotamiento" que tiene como resultado la diabetes gestacional en la madre.

Hormona estimulante de los melanocitos (MSH). es una hormona que produce la hipófisis anterior y que provoca el aumento de la pigmentación cutánea en áreas lozalizadas del cuerpo; funciona en un conjunto con los estrógenos. Produce el oscurecimiento de los pezones y la areola, la aparición de una línea parda, llamada línea negra, en medio del abdomen, y los parches parduscos en la cara llamados cloasma o melasma. Además los lunares y pecas se vuelvenmás oscuros. Esots cambios se producen a la mitad del embarazo y generalmente, aunque no siempre, se eliminan después del nacimiento.

Relaxina. Se cree que esta hormona es secretada por el cuerpo amarillo y más tarde por la placenta. Se produce al iniciarse el embarazo y su función aparente es la de inhibir las contraciones uterinas, se supone que provoca la reconstrucción del colágeno , con la que el tejido conjuntivo de la sínfisis púbica se hace más flexible y el tejido del cuello de la matríz se afloja.

Prolactina. La producción de estahormona empieza a elevarse tardíamente, cuando las mamas se preparan para la lactancia despúes del parto.

Oxitocina. al final del embarazo, la hipófisis posterior comienza a secretar la oxitocina que sera necesaria durante el trabajo de parto. Esta hormona estimula las contracciones del útero. Sin embargo durante el embarazo esta acción se inhibe con la progesterona, que relaja el tejido liso del útero. Después del nacimiento la oxitocina interviene el la lactancia al estimular el reflejo de explusión de leche durante el amamantamiento.

Isulina. Esta hormona se produce en el páncreas. Las mujeres grávidas tienen mayores necesidades de insulina, sobre todo surante el segundo y tercer trimestre, cuando ha producido el problema de las nauseas y el vómito. Las mujeres sanas producen insulina adicional para cubrir el incremento de sus necesidades. sin embargo, debido al aumento en las demandas y al estrés del embarazo, podría manifestarse una deficiencia latente en los islotes de Langerhans conocida como diabetes gestacional.

Tiroides y paratiroides. el funcionamiento de la glándula tiroidesse altera durante el embarazo , pues al incrementarse el ritmo del metabolismo basal alrededor de la semana 28, su tamaño aumenta aproximadamente 20 por ciento.

La glándula paratiroides , quees necesaria para metabolizar el calcio, tambien aumenta de tamaño durante el embarazo. Su hipertrofia es reglejo de elevación de los requerimientos de calcioque coinciden con el crecimiento y desarrollo fetales.

Aldosterona. La producción de esta hormona suprarrenal se incrementa alrededor de la semana 15de la gravidez para estimular la absorción de sodio y agua en los tubulos renales. El aumento de la aldosterona y progesterona se compensan durante el embarazo, ya que el incremento de los niveles de progesterona provoca una pérdida de sodio por los tubulos renales, si la aldosterona y la progesterona se desequilibran es muy probable que se produzca hipertensión.

Estrógenos. Se produce en los ovarios y durante la gravidez, en la placenta que constituye su fuente principal con precursores en el hígado y las cápsulas suprarrenales del feto. Los estrógenos estimulan el desarrollo uterino para proporcionar un ambiente favorable al feto, también en preparación para la lactancia, contribuye al desarrollo del sistema de conductos mamarios.

Tienen un efecto indirecto sobre el tejido elástico de la piel. Al producirse en mayores cantidades , favorece un aumento en la función suprarrenal y d como resultado el debilitamiento del tejido elástico de la dermis. Así esta hormona juega un papel importante en la aparición de estrías de la gravidez (en el abdomen, los músculos y los senos).

Efecto de los estrógenos durante el embarazo:

• Provocan un aumento en el tamaño del utero, mamas y genitales.
• Intervienen en la aparición de estrías.
• Producen cambios vasculares.
• Generan mayor disponibilidad de nutrientes.
• Estimulan la producción de MSH, la que es responsable del aumento de la pigmentación.

Progesterona. El cuerpo amarillo del ovario produce progesterona, desde que se inicia la gestación , más tarde su fuente principal es la placenta. Es responsable de mantener el endometrio e inhibir las contracciones uterinas, por tanto evita los abortos. Contribuye al desarrollo de las glándulas mamarias para la lactancia. Permite que el cuerpo pierda sodio e incrementa la sensibilidad del centro repiratorio.

Proporciona el mecanismo regulador que ayuda a la futura madre a eliminar el dióxido de carbono; mantiene el ritmo del metabolismo basal, lo que provoca que la mujer sienta calor cuando los demás estan cómodos, disminuye el tono muscular liso y reduce así la motilidad gástrica y relaja los esfínteres, esto causa algunas molestias como estreñimiento, agruras y varices.

Efectos de la progesterona durante el embarazo:

• Estimula el desarrollo del recubrimiento uterino.
• Contribuye a la implantación.
• Disminuye las contracciones del útero.
• Favorece el desarrollo de los conductos secretores de las glándulas mamarias para la lactancia.
• Estimula la eliminación de sodio (natriuresis).
• Reduce el tono muscular liso, rovocando molestias como estreñimiento, agruras (pirosis) y varices.
• Contribuye a la eliminación de los productos de desecho del feto.

ENFERMERÍA MATERNO- INFANTIL.

Tasa de mortalidad: Número de muertos antes del primer año de edad por cada 1000 niños nacidos vivos.

Tasa de mortalidad materna: numero de muertes maternas como resultado del proceso reproductivo por cada 10 000 nacidos vivos en determinado año.

Tasa de mortalidad perinatal: riesgo de morir de los fetos despúes de 28 semanas de embarazo y de niños menores de 7 días por cada 1000 nacidos registrados.

Tasa de mortalidad neonatal: riesgo de defunsión en menores de 28 días en un determinado año por 1000 nacidos vivos registrados dicho año.

Tasa de mortalidad posneonatal: número anual de defunsiomes de niños de 28 días a 1 año por 1000 nacidos vivos registrados en dicho año.

Tasa de fertilidad:número de nacimientos hasta por 1000 mujeres entre los 15 a 44 años de edad.

Tasa de mortalidad infantil: riesgo de defunción en menores de 1 año por 1000 nacidos vivos en un determinado año.

Los objetivos de Enfermería Materno- infantil son:

• Fomentar la educación en las mujeres embarazadas.
• Llevar un control prenatal adecuado.
• Otorgar los cuidados necesarios durante el parto y puerperio.
• Brindar atención de calidad y calidez materno- infantil.
• Proporcionar información sobre los métodos anticonceptivos y planificación familiar.
• Proporcionar cuidados al neonato.
• Disminuir la tasa de mortalidad y morbilidad materno- infantil.
• Brindar y vigilar la salud del recién nacido hasta la adolescencia.
• Ayudar a laembarazada comprender que el embarazo, parto y nacimiento son procesos fisiológicos normales.

ESCALA DE GLASGOW

Es una escala neurológica para evaluar el nivel de consciencia de los pacientes que han sufrido un traumatismo creaneoencefálico (TCE) durante las primeras horas postrauma.

Objetivos:

Evaluar tres grandes áreas:

• La respuesta ocular.
• La respuesta motora.
• La respuesta verbal.

La puntuación es el principal factor que nos indica la terapéutica a emplear, su clasificación es:

TCE leve: 14 - 15

TCE moderado: 9- 13

TCE severo: menor de 8 (mal pronóstico, requiere intubación)

USO DEL MALETÍN

La enfermera sanitaria participa en clínica y en campo en la investigación epidemiológica para detectar los riesgos y ejecutar las intervenciones requeridas en cada uno de los programas del paquete básico; para esto requiere del traslado de material y equipo en un maletín. Deacuerdo con los principios relativos a presentación , seguridad, comodidad y facilidad en su manejo y aseo, cada institución debe dotar de maletines durables, lavables, que guarden estabilidad y sean de tamaño adecuado para el equipo y material que se necesite.

Su contenido es variable, según el tipo de intervenciones a realizar, excepto el traslado de productos biológicos, los cuales deben colocarse en termos recomendados por el Programa de Vacunación Universal para garantizar una temperatura inferior (4 a 8 °C) respecto a la ambiental.

Su contenido básico es:

• Tabla para notas
• Distintos formatos (reportes, encuestas, cartillas, entre otros).
• Bolsa para desechos o contenedores.
• Campos de papel
• Carta de Snellen
• Baumanómetro y estetoscopio
• Estetoscopio de Pinard
• Pinzas hemostáticas y tijera recta
• Termómetro
• Cinta para valorar estado nutricional
• Cinta métrica
• Sueros orales
• Antiaséptico
• Gasas, torundas alcoholadas y secas
• Lancetas
• Abatelenguas
• cinta adhesiva
• Glucómetro
• Los instrumentos específicos del programa de acción.

CORAZON. Anatomía y fisiología.

El corazón es un organo hueco, cuya función es bombear la sangre a través de los vasos sanguíneos del organismo. Pesa entre 200 a 425g, se localiza en medio de los pulmones en el centro del pecho dentro y levemente a la izquierda del esternon, es recubierto por una membrana de dos capas llamado pericarpio.

Las valvulas que controlan el flujo de sangre por el corazón son cuatro:

• La valvula tricúspide que controla el flujo sanguíneo de la aurícula derecha al ventrículo derecho.

• La valvula pulmonar controla el flujo sanguíneo del ventrículo derecho a las arterias pulmonares, las cuales transportan la sangre a los pulmones para ser oxigenada.

• La valvula mitral controla el flujo sanguíneo de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo.

• La valvula aórtica permite que la sangre oxigenada pase del ventrículo izquierdo a la aórta.

SISTEMA DE CONDUCCIÓN

El sistema de conducción se encarga de originar y trasmitir el impulso eléctrico por medio de fibras cardíacas especializadas: el nódulo sinusal (SA) esta en la pared de la aurícula derecha, en la unión de ésta última y la vena cava superior. El nódulo sinusal genera impulsos eléctricos y desde ahí la exitación se trasmite a las células auriculares vecinas, por zonas de menor resistencia eléctrica, esta propagación de la despolarización se canaliza a través de las vías específicas de conducción denominadas vías internodales anterior media y posterior, que conducen el impulso desde el nódulo sinusal a el nódulo auriculoventricular (AV).

El nódulo auriculoventricular esta situado en la parte posterior de septum interauricular y constituye la única vía de comunicación entre la vía auricular y ventricular. El nódulo auriculoventricular al recibir la señal eléctrica la detiene brevemente y la envía por las fibras musculares de los ventriculos, en donde se encuentra el Haz de His el cual se divide en dos ramas que se propagan a cada lado del tabique interventricular. Estas ramas se arborizan en una compleja red de fibras de conducción denominadas fibras de Purkinje, la cual permite la estimulación la contracción.

CICLO CARDIACO

El ciclo cardíaco comprende entre el final de una contracción hasta el final de la siguiente contracción, su objetivo es producir cambios en la presión para que la sangre circule.

El ciclo se divide en cuatro fases:

1. Fase de llenado: tenemos válvulas sigmoidea aórtica y pulmonar (cerrada), y válvulas auriculo ventriculares denominadas tricuspide y mitral (abiertas). Durante esta fase la sangre pasa de la aurícula al ventrículo, es el principio de la diástole (relajación de los ventrículos).
2. Fase de contracción isométrica ventricular: en esta fase comienza la sístole (contracción ventricular) donde se cierran las valvulas auriculoventriculares.
3. Fase de expulsión: es el sístole propiamente dicha, en donde hay una contracción ventricular (cerrados) abriéndose las válvulas sigmoideas, existe una salida de sangre a la aórta y a la pulmonar.
4. Fase de relajación ventricular: los ventriculos se relajan, las válvulas sigmoideas se cierran y las válvulas auriculoventriculares se abren, el ciclo completo dura aproximadamente 0,8 seg en reposo.