MATERNO-INFANTIL. Cambios físicos en la mujer embarazada.

CAMBIOS EN EL SISTEMA REPRODUCTIVO.

Útero

El útero es un órgano pequeño, semiforme, piriforme, que pesa alrededor de 60g. Al finalizar la gravidez es una cápsula lusculae de delgadas paredes que alcanza a pesar 1kg y contiene al feto, la placenta y el líquido amniótico.

Su expansión es resultado del crecimiento de las células musculares ya existentes (hipertrofia) y la formación de nuevas células (hiperplasia).

Los requerimientos de riego sanguíneo del útero se incrementan. El útero crece gracias a los estrógenos y la progesterona.

El útero es palpable:

• A los 3 meses (12 semanas) en la sínfisis.
• A los 5 meses (20 semanas) en el ombligo.
• A los 9 meses (40 semanas) cerca de la apéndice xifoides.

Circulación: al término del embarazo, 1/6 del volumen sanguíneo de la madre se encuentra en el útero. El aumento en la vascularidad satisface las necesidades de oxígeno de l útero y del feto en desarrollo.

Contracciones: al principio del embarazo se presentan contracciones uterinas irregulares e indoloras; a medida que progresa la gestación, estas contracciones son plapables y se detectan con facilidad. Contribuyen al transporte de sangre de la placenta al feto.

Cervix.

Aumenta su vascularidad y suavidad, estos ajustes lo preparan para el adelgazamiento (borramiento) y la dilatación de su abertura, que son necesarias para que el niño pueda salir del útero al momentode nacer.

El reblandecimiento del cervix se debe a:

• La intervención de las hormonas que provocan un aumento del riego sanguíneo.
• Al aumento de las secreciones de las glándulas cervicales, las cuales forman un tapón de moco en el canal cervical el cual actúa como barrera para evitar la entrada de microorganismos al útero. El tapón es explusado de la vagina durante el trabajo de parto.

Ovarios.

Durante la gravidez, los folículos de los ovariossuspenden su proceso de maduración. Deja de producirse la ovulación , mientras que el cuerpo amarillo perdura aproximadamente hasta la décima semana y fabrica estrógenos y progestérona para mantener el embarazo hasta que la placenta se desarrolle y lo sustituya.

Vagina.

Los cambios que se producen en la vagina la preparan para la enorme distención que será necesaria para la explusión del feto. La proliferación de células y la hiperemia del tejido conjuntivo de la vagina hacen que las paredes vaginales se hagan más gruesas y se vuelvan plegables y extensibles. Mientras la mucosa engruesa, las rugas vaginales se hacen más prominentes. El flujo vaginal aumenta y muestra un mayor contenido de glucógeno, lo que representa un mayor riesgo de infección. Disminuye el pH y su acidez evita la proliferación de bacterias.

Mamas.

Varias hormonas intervienen para la lactancia, incluyen estrógenos, progesterona, prolactina y la hDL. Los senos aumentan de tamaño debido a la congestión vascular, presenta sensibilidad y dolor. Los pezones se agrandan, oscurecen y yerguen, las glándulas de Montgomery se hacen más prominentes para lubricar y proteger al pezón cuando inicie la lactancia. La secreción de calostro comienza en etapas tempranas del embarazo (hacia la décima semana de gestación hasta el tercer día del puerprio cuando se inicia la producción de leche). La lactancia comienza al bajar los niveles de estrógenos y progesterona después de la expulsión de la placenta, lo cual provoca un aumento de prolactina.

CAMBIOS EN EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO.

Los principales cambios son:

Aflojamiento de las articulaciones provocado por hormonas y la adaptación de la postura causada por el desarrollo del útero. Las articulaciones pélvicas se relajan por la influencia de la relaxina.
Cambios en la forma de caminar que asemeja la de un pato, pues al aumentar el volumen del útero, el centro de gravedad de la mujer se proyecta hacia adelante. Se produce una lordosis (curvatura de la parte baja de la columna vertebral), lo cual puede causar marcha insegura y dolor de espalda. (fig).

Podría causar una diastasis de los musculos rectos del abdomen (debido a lestiramiento).

Podría promoverse el síndrome del túnel del carpo (dolor y adormecimiento u hormigueo en manos y muñecas), debido a el aumento de peso y el edema lo que origina compresión del nervio mediano sobre todo alrededor de la muñeca.

CAMBIOS EN EL SITEMA CARDIOVASCULAR.

Se observan cambios profundos, los cuales son esenciales para proporcionar oxígeno y nutrientes al feto en desarrollo y al útero en crecimiento.

Cambios anatómicos:

Aumento de tamaño de corazón o hipertrofia del miocardio (fig.).

• Aumento del volumen sistólico o cantidad de sangre expulsada en cada latido.
• El corazón se desplaza por la elevación del diafragma (el corazón gira hacia adelante y a la izquierda), lo cual puede provocar palpitaciones, arritmias benignas y soplos sistólicos. Sin embargo el soplo se considera patológico.




• Aumento del gasto cardiaco en un 30 a 50% para cubrir las demandas del útero en crecimiento y e la oxigenación del feto.




• Aumento del riego sanguíneo en la piel, lo cual provoca calor, piel humeda y congestión nasal.




• Aumento del riego sanguíneo renal. Se mejora la eliminación de productos de deecho, tanto de la macre como del feto.




• Aumento de la frecuencia cardiaca aproximadamente en 10 pulsaciones por minuto, aumenta el volumen sistólico (cantidad de sangre expulsada en cada latido). Esto significa que en cada latido tiene que expular más sangre, por lo que el período de reposo (diástole) se hace más breve.




• Aumenta el volumen sanguíneo de 30 a 50%, esto sucede en las primeras etapas de la gestación, alrededor de la décima semana alcanzando su máximo en la semana 34. Ayuda a hidratar los tejidos de la madre y el feto.
  
• Incrementa en volumen plasmático y de eritrocitos. El volumen plamático aumenta más que el de los glóbulos rojos, lo que provoca una disminución de hemoglobina y el hematócrito (hemodilución o "amenia fisiológica"). Es generalmente aceptado que la hemoglobina no debe ser menor a 11g/dl y el valor del hematócrito no menor a 35%. Si estos valores quedan por debajo de los límites arbitrarios mínimos, se considera que la mujer padece de anemia por deficiencia de hierro. En forma rutinaria, seadministran por vía oral de 60 a 80 mg/ día de suplemento de hierro. La dosis terapeútica es de 120 a 140 mg/ día.
• Aumento del recuento leucocitario (+ a 15 000 en promedio, rango normal 5 000 y 10 000). Este incremento protege contra infecciones.
• Incremento de los factores de coagulación de la sangre, lo que proporciona un mecanismo rápido de coagulación en el sitio de la placenta cuando ésta es expulsada. Sin embargo, aumenta el riesgo de embolia posparto; por tanto se pide a las mujeres que caminen frecuentemente despúes del alumbramiento.

CAMBIOS RELACIONADOS CON EL SISTEMA VENOSO.

• Presión venosa femoral. El útero crecido ejerce presión sobre las venas de las extremidades inferiores lo que puede causar acumulación de sangre en las piernas, por eso debe orientarse a la mujer embarazada no permanecer tanto tiempo sentada o parada durante períodos prolongados, y no sentarse con las piernas cruzadas ya que esto provoca que disminuya el flujo sanguíneo venoso. la compresión ejercida por el útero grávido sobre la vena cava inferior durante el tercer trimestre puede dismunuir el gasto cardiaco; por lo que se debe recomendar a las embarazadas reposar sobre su lado izquierdo.
• Puede presentarse hipotensión en posición supina. Cuando una mujer en la segunda mitad del embarazo yace sobre su espalda, la vena cava queda comprimida hasta cierto punto , provocando el síndrome de hipotensión supina (fig.), pues la presión venosa de retorno se reduce por la presión que ejerce el útero ocupado sobre la vena cava inferior. Esto disminuye la sangre que regresa al corazón, en consecuencia se produce una reducción del gasto cardiaco e hipotensión, si esto se prolonga la futura madre puede presentar síntomas de choque incluyendo mareos, lipotimia, pulso rápido, piel húmeda, nauseas, vómito y baja presión sanguínea. Estos trastornos pueden comprometer al feto. Si la madre yace sobre su lado izquierdo (la vena cava esta del lado derecho), el flujo venoso de retorno vuelve a tener una presión adecuada.
  
• Hipotensión ortostática. La disminución del gasto cardiaco que puede ocurrir cada vez que la madre se pone de pie despuéss de haber estado recostada, se conoce como hipotensión ortostática y es causada por la disminución del retorno venoso.

• Venosas varicosas. La obstrucción del retorno venoso por el útero grávido y la relajación del músculo liso que provoca la progesterona, causa venas varicosas en la vulva y la región anal (hemorriodes)que generalmente disminuyen después del embarazo.
• Presión sanguínea. Debe permanecer constante. Durante el segundo trimestre, hay un ligero descenso, esto se debe a:

1. Vasodilatación en respuesta a la progesterona
2. Disminución en la resistencia vascular
3. La adición de la unidad uteroplacentaria maternofetal, la cual proporciona una mayor área de circulación.

La elevación de la presión sanguínea durante el embarazo indica trastorno hipertensivo potencial. El limite arbitrario es de 140/90 mmHg, las mujeres que rebasen estos límites requieren mayor atención.

CAMBIOS EN EL SISTEMA RESPIRATORIO.

La cicunferencia torácica aumenta debido al relajamiento de los ligamentos (debido a la progesterona) y a la protrusión de las costillas inferiores.

Elevación del diafragama hasta 4 cm en la última parte del embarazo, la capacidad pulmonar permanece inalterada.

La inhalación aumenta (mayor aporte de oxígeno), incremeto en la espiración (facilita la eliminación de CO2).

La respiración cambia de abdominal a torácica a medida que avanza el embarazo.

Disnea (falta de aire) se relaciona con una mayor sensibilidad del sistema respiratoriodebida a la acción de la progesterona. También esta relacionada con la presión que ejerce el útero sobre el diafragma.

Epistaxis. Las hemorragias y la congesíón nasal. Se cree que es por el aumento de vascularidad producida por incremento de estrógenos. Modificación de la voz, se adquiere un tono de voz más bajo por el aumento del tamaño de las cuerdas vocales por un aumento de progesterona.

CAMBIOS EN EL SISTEMA GASTROINTESTINAL.

Cavidad bucal: sangrado de encías (reblandecimiento de las encías por aumento de estrógenos). Aumento de sed y apetito lo que facilita el crecimiento del feto y útero. Aumento en la producción de saliva cuya etiología se desconoce. En la primera parte del embarazo son comunes las naúseas y el vómito, se cree que es por una elevación de estrógenos.

Disminuyen los movimientos peristálticos del tracto gastrointestinal (debido a la progesterona). Con el relajamiento del esfínter esofágico inferior, el contenido gástrico puede subir por el esófago y provocar agruras (fig.).

Con la pérdida del tono muscular liso, el tiempo de vaciamiento de los intestinos se hace más lento, hay mayor absorción de agua por lo que surge el estreñimiento.

Cambios metabólicos: se altera el metabolismo de los carbohidratos, lo cual facilita al feto el acceso a una fuente de alta energía en forma de glucógeno. El metabolismo de las grasas: con lo que facilita el crecimiento fetal y se proporciona a la madre reservas para la lactancia.

CAMBIOS EN EL SISTEMA URINARIO

El útero comienza agrandarse, ejerciendo presión el la vejiga lo que aumenta la frecuencia de la micción. Más tarde al asentarse el feto en la cavidad pélvica vuelve a presentarse esta mayor frecuencia. Es probable que se observe dilatación del riñon y uréter del lado derecho y la estasis de orina en los uréteres eleva el riesgo de infección urinaria.

Al aumentar el flujo sanguíneo renal, las sustancias son eliminadas con más eficiencia. Al disminuir el funcionamiento del múscul0 liso, se reduce n los movimientos peristálticos necesarios para propulsarla orina de los riñones a la vejiga, lo que pone a la paciente en riego de infección. Debido a ello, las mujeres embarazadas deben ser animadas a beber ocho vasos de 240 ml de líquido al día.