MATERNO-INFANTIL. Citología Vaginal (exfoliativa).

El cáncer cérvico uterino ocupa el primer lugar en incidencia causada por tumores malignos y el tercero en mortalidad relacionada con las neoplasias malignas en la población en general. En la población femenina el cáncer cérvico uterino es la primera causa de muertes por neoplasias malignas, particularmente en el grupo de 25 a 64 años de edad. Debido a la incidencia de esta enfermedad se le considera un problema de salud pública, y se han establecido campañas para la detección oportuna y temprana a través de estudios citológicos ó Papanicolaou.

Citología cervical vaginal, también conocido como Papanicolaou es la toma de las células del endocérvix y exocérvix. Es uno de los métodos para detectar en etapas tempranas en cáncer cérvico uterino.

Objetivo:

Reducir los índices de morbimortalidad y detectar oportunamente factores de riesgo.

Mobiliario, equipo y material indispensable para tomar la muestra.

1. Espejo vaginal (desechable).
2. Espátula de Ayre ó abate lenguas.
3. Cepillo colector endocervical.
4. Guantes desechables.
5. Laminillas portaobjetos.
6. Fijador en aerosol, o alcohol del 96° en vaso de Koplick.
7. Lápiz marcador con punta de carbón.
8. Formatos de registro y maquina de escribir.
9. Libreta de control, archiveros, tarjeteros.
10. Gradillas para transporte de laminillas portaobjetos.
11. Mesa de exploración y lámpara de chicote.
12. Banco giratorio.
13. Cubeta de acero inoxidable.
14. Contenedor para deshechos.

Indicaciones a la usuaria de cómo debe presentarse para poder tomar la muestra.

La Norma oficial mexicana para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino señala como requisito "consentimiento informado de la mujer", y que no esté menstruando, eliminándose otra barreras de los servicios y de las usuarias.

Las Instituciones de salud señalan las siguientes indicaciones:

• No haber tenido actividad sexual 24 hrs. previas al estudio.
• No aplicarse óvulos, ni medicamentos vaginales 24 hrs. previas al estudio.
• Baño sin aseo vaginal antes de asistir al examen.
• La toma está indicada 8 días antes o después de la menstruación contando a partir del último día.
• No haberse efectuado exploración ginecológica previa al estudio.
• Señalarle a la usuaria que no es un procedimiento doloroso.

Procedimiento para tomar la muestra:

1. Preparar el equipo y material necesario.
2. Preparación psicológica de la usuaria.
3. Llenar el formato de solicitud y reporte de resultado de citología cervical, cuidar que el registro de los datos se haga en forma adecuada.
4. Poner en la laminilla las iniciales de la paciente.
5. Solicitar a la usuaria que se coloque la bata y se suba a la mesa de exploración.
6. Colocar a la mujer en posición ginecológica.
7. Colocar la luz de tal forma que permita visualizar el campo donde se hará la toma.
8. Inspeccionar la zona perineal buscando la presencia de secreciones, sangrado cicatrices e irritación.
9. Tomar el espejo sosteniéndolo con los dedos índice y medio de la mano (derecha ó izquierda).
10. Separar los labios y decirle a la mujer que puje.
11. (Si observa que la vagina esta seca debe lubricarse el espejo con solución fisiológica). Insertar el espejo a través del canal vaginal en forma oblicua manteniendo las valvas cerradas y evitar hacer presión en uretra y clítoris, esto se logra haciendo un poco de presión con el mismo espejo.
12. Una vez que haya entrado hasta la mitad del canal cervical girar el espejo a posición horizontal, abrir las valvas y localizar el cuello. (fig.)
13. Observar la mucosa vaginal, color, irritaciones y secreciones. Si las secreciones son amarillo verdoso y de mal olor sugiere tricomonas, si es cremosa y blanca puede corresponder a monilias.
14. Continuar introduciendo el espejo hasta que las valvas superior e inferior esten situadas en los fondos de saco anterior y posterior, ya visualizado el cuello ajustar el tornillo para que las manos queden libres y poder trabajar.
15. Inspeccionar las características del cuello, forma tamaño, color, erosiones, pólipos, desgarros.
16. Para que la muestra sea adecuada siempre debe tomarse del Cérvix uterino en la unión escamo columnar (unión del epitelio endocervical con el epitelio exocervical) se identifica porque la coloración del primero es mas clara. En ocasiones no es posible visualizarlo porque está dentro del canal endocervical, principalmente en mujeres de 40 años ó más.
17. Para la citología cervical se efectúa una doble toma que proceden del: a) canal endocervical. Se hace una toma endocervical mediante raspado o cepillado del canal. Se utiliza un citobrusch (cepillo colector endocervical) o un hisopo con aplicador y se realiza un movimiento de rotación de 360° en sentido contrario a las manecillas del reloj. (fig.). La toma endocervical: se extiende en la parte más próxima a la identificación (portaobjetos) y en dirección horizontal, inclinando las cerdas ligeramente y girándolas hacia la izquierda.
18. b) Exocercix: Esta toma se realiza con un abate lenguas o con una espátula de Ayre, que se apoya sobre el cuello y se realiza un movimiento de rotación alrededor del orificio cervical externo 360° en sentido de las manecillas del reloj. (fig.). La toma exocervical: Se coloca al lado de la anterior y en la misma dirección.
19. Extensión y fijación: Se identifica previamente un portaobjetos (laminilla) y, una vez efectuada la toma se realiza rápidamente su extensión y fijación. se hace resbalar el abate lenguas o la espátula de Ayre, el cepillo sobre el portaobjetos bien desengrasado una sola vez y en un solo sentido evitando los movimientos de vaivén que pueden altera los elementos celulares. Fijar las muestras con alcochol de 96° o con aerosol mediante rociado fino y uniforme a una distancia aproximada de 15 a 20 cm, recorriendo de izquierda a derecha y viceversa toda la superficie del material extendido, se deja secar al aire por 7 minutos.

La muestra se extiende en el portaobjetos con la siguiente secuencia. (fig.)

20. Retirar el espejo en la misma forma que se colocó e informar a la usuaria cuando regrese por los resultado.

Casos que deben referirse al médico:

• Mujeres que presentan ulcera, erosiones, o sintomatología sugestiva de infección vaginal.
• Mujeres en las que se observan quistes o pólipos.

Cuestiones a recordar:

• El uso del cepillo colector endocervical está contraindicado en la mujer embarazada y en aquellas con cervicitis evidente. En los casos anteriores la toma se hará con hisopos y en forma suave.
• En pacientes con secreciones abundantes o incluso sangre, debe antes de tomarse la muestra limpiarse el cuello con una gasa.
• La unión escamocolumnar es el sitio donde aparece habitualmente el carcinoma.

Factores de riesgo para el cáncer del cuello del útero:

• Mujer en el grupo de 25 a 64 años.
• Inicio temprano de relaciones sexuales antes de los 18 años.
• Múltiples parejas sexuales.
• Infección cevical por virus del papiloma humano.
• Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual.
• Tabaquismo.
• Deficiencia de folatos y vitaminas A, D, E y D.
• Nunca haberse practicado el estudio citológico.

Periodicidad del estudio:

• Las pacientes con reporte de resultados negativo a cáncer deben citarse en 1 año, al tener dos resultados negativos consecutivos se citará en 3 años.
• las pacientes de 60 años y más con dos resultados negativos consecutivos en los últimos 5 años deben enviarse con el médico para que indique la conducta a seguir.
• Las mujeres que presentan infección por virus del papiloma humano, displasias o cáncer serán objeto de seguimiento en una clínica de displasias.

Definiciones:

Pólipo: Tumor blando generalmente pediculado que se desarrolla en una mucosa a expensas de alguno de los elementos de ésta. (fig.)

Ectoprion: Ek=fuera Tropion= volver. Eversión de la mucosa del cuello uterino.
Leucoplasia: Afección inflamatoria de la mucosa.

Cáncer: Tumor maligno en general, es la pérdida de control del crecimiento y división de las células que pueden invadir y destruir estructuras adyacentes y propagarse a sitios alejados para causar la muerte.

Displasia: Anomalía de desarrollo con pérdida de la estructura del epitelio, con alteraciones en la morfología de sus componentes celulares.

Neoplasia: formación de tejido nuevo de carácter tumoral.

NIC: Neoplasia intraepitelial cervical.

Carcinoma in situ: Lesión en la que todo el epitelio o la mayor parte de él muestra el aspecto celular del carcinoma: No hay invasión del estroma subyacente.

Colposcopía: Procedimiento exploratorio instrumentado, en el que se emplea un aparato con sistemas ópticos de aumento, a través del cual se observa la vulva, vagina y cérvix uterino, visualizándose en éste último las condiciones de su epitelio al cual se le puede realizar tinsiones de orientación diagnóstica.

SEGURANYES. G. (1993). Enfermería Maternal. Masson- salvat. Barcelona.